Kolem každého protetického pilíře se nachází i měkké tkáně, které nám do značné míry ovlyvňují, jakým spusobem budeme k zbylým zubním tkánim pristupovat. MDDr. Jiří Otrusina je členem ITI a ve své praxi se věnuje hlavně protetice, parodontologii a implantologii ve svém zubním centru Čechyňka. Momentálně se podílí i na výuce studentů stomatologie. V článku jsme rozebrali jak přistupovat k měkkým tkáním v distálním úseku při ošetření protetickou prací, typy preparací a mnoho dalšího. Také vás rádi uvidíme na některém z kurzů od Dentamedu, zaměřených na protetiku a mikrochirurgii. 

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Analýza, které předchází samotné preparaci

Mnohé postupy se časem stávají automatickými, ale je nezbytné neustále si uvědomovat charakter samotné tkáně – připojené a volné gingivy, jejího množství a fenotypu. Jak bylo řečeno. Rozlišujeme přitom tenký a silný fenotyp, přičemž každý vyžaduje odlišný přístup a předpokládá jiný podklad kosti. Při silném fenotypu se například předpokládá větší množství kosti, na což se musíme připravit.

Před jakýmkoliv zákrokem je důležité vyšetřit kvalitu zbylých zubních tkání a zdraví parodontu.

Rozdíly mezi distálním a frontálním úsekem

V distálním úseku se primárně zaměřujeme na funkci. Cílem je většinou obnovit funkci zubu, vytvořit feruli pro stabilní a dlouhotrvající protetickou práci. V tomto kontextu se méně řeší estetika papil. Přístup je zaměřený na získání tvrdých zubních tkání a dosažení dlouhodobé funkčnosti. 

Naopak, ve frontálním úseku je situace odlišná. Zde je důležitá i estetika. Posuzuje se kvalita a množství měkkých tkání, kde hodnotíme přítomnost recesů, papil nebo naopak přebytek tkání spojený s poruchou pasivní erupce. Na základě těchto informací se plánuje další postup, například zda je možné tkáň jednoduše odstranit, nebo je potřebný posun laloku.

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Důležitost vyšetření zbylých zubních tkání ve vztahu ke kosti

V distálním úseku se můžeme setkat  s hluboce uloženými defekty, jako jsou kazy, resorpce či  fraktury zubů , přičemž naším cílem je zub zachránit. Při práci v distálním úseku, zejména při prvním horním moláru, je potřeba zvážit riziko zásahu do kosti v oblasti furkace. 

"Hodně přemýšlím, pokud se jedná například o první horní molár, zda si můžu dovolit sáhnout na kost a v jaké rozsahu. U více kořenových zubů musím myslet na riziko otevření furkace, čím bych pacientovi mohl vytvořit hůře čistitelné místo a nastartovat vetší problémy. Tato opatrnost je klíčová pro prevenci komplikací.

Biologická šířka je minimálně 2 mm široký proužek tkáně (vazivo a spojovací attachment), který chrání vnitřní prostředí úst. Více o tom, jak pracovat s biologickou šířkou najdete v článku: Biologická šířka a její význam v moderní stomatologii. 

Preparace v souvislosti s měkkými tkáněmi: Schůdková, Vertikální, B.O.P.T. 

Přístup k měkkým tkáním se výrazně liší od jednoho typu preparace k druhému.

• Schůdková preparace: Jak už bylo zmíněno, je vhodná pro adhezivní práce a emergence profil by měl navazovat na zub.
• Vertikální preparace: Používá se při potřebě získání ferule a často se kombinuje s biologicky orientovanou preparací. V distálním úseku vzniká hrana “knife edge”, kterou je potřeba přenést do laboratoře.
• B.O.P.T.  v  frontálním úseku: Hlavní rozdíl oproti vertikální preparaci je v indikaci. BOPT se využívá především ve frontálním úseku na modelování měkkých tkání pomocí korunky. Při tomto typu preparace se zasahuje do biologické šířky a vyžaduje se čas na hojení, přičemž se dáseň hojí k namodelované korunce. V distálním úseku je indikace vertikální preparace s tzv. "feather edge".
• B.O.P.T.  v  distálním úseku: Jde o preparaci vhodnou pro "hopeless" zuby s rozsáhlými osteoplastikami, kde z původní korunky už mnoho nezůstává.  Preparujeme při odklopeném laloku a řídíme se principy “Biological shaping”, kde můžeme vybrousit i případnou furkaci.  Nevýhodou je tříměsíční hojení před zhotovením definitivní korunky. Hojení často probíhá bez jakéhokoliv provizoria. 

Biologicky orientovaná preparace může vyvolat reparativní zánět a zesílení tkáně. Zmenšením pahýlu se vytváří prostor pro růst měkkých tkání směrem k budoucímu okraji korunky.

 S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Emergence profil v distálním úseku 

Emergence profil v distálním úseku závisí na typu preparace. 

Doktor Otrusina říká: “Při schůdkové preparaci, která se využívá při adhezivní práci, by měl emergence profil navazovat na zbývající zub. Technik by se měl držet tohoto tvaru a nevymýšlet nic extra. Jiná situace nastává při vertikálních preparacích “Biological shaping”, kde se při získávání ferule odklopí lalok kolem celého zubu a preparace se spojuje s biologicky orientovanou preparací.”

 V těchto případech se může využít i preparace furkace, zejména při sanaci nevyhovujících korunek, kde je furkace často postižena. Je důležité komunikovat s technikem,  aby budoucí korunka respektovala preparaci a nedošlo ke znovu uzavření furkace. 

Zástava krvácení už nemusí být problém

U nízkých pahýlu, kde  navíc  děláme endodontický zákrok můžeme odklopit lalok a  následně  nasadit kofferdam pro zabránění  protečení výplachu do dutiny ústní. Tím pádem se současně  hojí periapikální nález i mukoperiostální lalok. Aby se předešlo nedostatečné krevní zásobení laloku s následnou atrofii a komplikacím při hojení, preparujeme vždy plný lalok. Pro snížení rizika otoků neodklápíme lalok přes mukogingivální linii.

“V takovém případě se nemusí nasazovat spona s kofferdamem jen na  nízký pahýl nebo dokonce jen na preendodontickou dostavbu, kde hrozí odtržení dostavby , ale díky odklopenému laloku je možný přístup až ke kosti. Okolo blány může sice trochu krvácet, ale tekutý kofferdam pomůže s izolací.”

Na zastavení krvácení se může použít oxycelulóza, kolagen nebo jen teflonová páska , zejména při okamžitém skenování po vytnutí papily. Největším pomocníkem je vlastní slina.

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Závěr

V tomto článku jsme si přiblížili různé přístupy k managementu měkkých tkání v distálním úseku, vztah biologické šířky k protetické práci a rozdíly mezi typy preparací. Více o osteoplastice při hlubokých kazech se dozvíte v dalších článcích této serie. Rád bych poděkoval doktorovi Otrusinovi za rozhovor. Jeho práci muzete sledovat na jeho IG profilu.