Série „Moderní metody v protetice“ s MDDr. Jiřím Otrusinou | Díl 1

"Kolem každého protetického pilíře se nachází i měkké tkáně, které nám do značné míry ovlivňují, jakým způsobem budeme přistupovat ke zbylým zubním tkáním", popisuje MDDr. Jiří Otrusina. Ten se ve svém zubním centru Čechyňka věnuje hlavně protetice, parodontologii a implantologii a podílí se i na výuce studentů stomatologie. V článku jsme rozebrali, jak přistupovat k měkkým tkáním v distálním úseku při ošetření protetickou prací, typy preparací a mnoho dalšího.

TIP: Přijďte na některý z kurzů Dentamedu zaměřených na protetiku a mikrochirurgii. 

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Analýza, které předchází samotné preparaci

Mnohé postupy se časem stávají automatickými, ale je nezbytné neustále si uvědomovat charakter samotné tkáně – připojené a volné gingivy, jejího množství a fenotypu. Jak bylo řečeno. Rozlišujeme přitom tenký a silný fenotyp, přičemž každý vyžaduje odlišný přístup a předpokládá jiný podklad kosti. Při silném fenotypu se například předpokládá větší množství kosti, na což se musíme připravit.

Před jakýmkoliv zákrokem je důležité vyšetřit kvalitu zbylých zubních tkání a zdraví parodontu.

Rozdíly mezi distálním a frontálním úsekem

V distálním úseku se primárně zaměřujeme na funkci. Cílem je většinou obnovit funkci zubu, vytvořit feruli pro stabilní a dlouhotrvající protetickou práci. V tomto kontextu se méně řeší estetika papil. Přístup je zaměřený na získání tvrdých zubních tkání a dosažení dlouhodobé funkčnosti. 

Ve frontálním úseku je situace odlišná. Zde je důležitá i estetika. Posuzuje se kvalita a množství měkkých tkání, přičemž hodnotíme přítomnost recesů, papil nebo naopak přebytek tkání spojený s poruchou pasivní erupce. Na základě těchto informací se plánuje další postup, například zda je možné tkáň jednoduše odstranit, nebo je potřebný posun laloku.

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Důležitost vyšetření zbylých zubních tkání ve vztahu ke kosti

V distálním úseku se můžeme setkat  s hluboce uloženými defekty, jako jsou kazy, resorpce či  fraktury zubů , přičemž naším cílem je zub zachránit. Při práci v distálním úseku, zejména při prvním horním moláru, je potřeba zvážit riziko zásahu do kosti v oblasti furkace. 

"Hodně přemýšlím, pokud se jedná například o první horní molár, zda si můžu dovolit sáhnout na kost a v jaké rozsahu. U více kořenových zubů musím myslet na riziko otevření furkace, čímž bych pacientovi mohl vytvořit hůře čistitelné místo a nastartovat vetší problémy. Tato opatrnost je klíčová pro prevenci komplikací," popisuje MDDr. Jiří Otrusina.

Biologická šířka je minimálně 2 mm široký proužek tkáně (vazivo a spojovací attachment), který chrání vnitřní prostředí úst. Více o tom, jak pracovat s biologickou šířkou najdete v článku: Biologická šířka a její význam v moderní stomatologii. 

Preparace v souvislosti s měkkými tkáněmi: Schůdková, Vertikální, B.O.P.T. 

Přístup k měkkým tkáním se výrazně liší v závislosti na typu preparace.

• Schůdková preparace: Jak už bylo zmíněno, je vhodná pro adhezivní práce a emergence profil by měl navazovat na zub.
• Vertikální preparace: Používá se při potřebě získání ferule a často se kombinuje s biologicky orientovanou preparací. V distálním úseku vzniká hrana “knife edge”, kterou je potřeba přenést do laboratoře.
• B.O.P.T.  ve  frontálním úseku: Hlavní rozdíl proti vertikální preparaci je v indikaci. BOPT se využívá především ve frontálním úseku na modelování měkkých tkání pomocí korunky. Při tomto typu preparace se zasahuje do biologické šířky a vyžaduje se čas na hojení, přičemž se dáseň hojí k namodelované korunce. V distálním úseku je indikace vertikální preparace s tzv. "feather edge".
• B.O.P.T.  v  distálním úseku: Jde o preparaci vhodnou pro "hopeless" zuby s rozsáhlými osteoplastikami, kde z původní korunky už mnoho nezůstává.  Preparujeme při odklopeném laloku a řídíme se principy “Biological shaping”, kde můžeme vybrousit i případnou furkaci.  Nevýhodou je tříměsíční hojení před zhotovením definitivní korunky. Hojení často probíhá bez jakéhokoliv provizoria. 

Biologicky orientovaná preparace může vyvolat reparativní zánět a zesílení tkáně. Zmenšením pahýlu se vytváří prostor pro růst měkkých tkání směrem k budoucímu okraji korunky.

 S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny

Emergence profil v distálním úseku 

Emergence profil v distálním úseku závisí na typu preparace. 

“Při schůdkové preparaci, která se využívá při adhezivní práci, by měl emergence profil navazovat na zbývající zub. Technik by se měl tohoto tvaru držet a nevymýšlet nic extra. Jiná situace nastává při vertikálních preparacích “Biological shaping”, kde se při získávání ferule odklopí lalok kolem celého zubu a preparace se spojuje s biologicky orientovanou preparací", upozorňuje pan doktor Otrusina.

V těchto případech se může využít i preparace furkace, zejména při sanaci nevyhovujících korunek, kde je furkace často postižena. Je důležité komunikovat s technikem,  aby budoucí korunka respektovala preparaci a nedošlo ke znovu uzavření furkace. 

Zástava krvácení už nemusí být problém

U nízkých pahýlů, kde navíc děláme endodontický zákrok, můžeme odklopit lalok a následně nasadit kofferdam, abychom zabránili protečení výplachu do dutiny ústní. Tím pádem se současně  hojí periapikální nález i mukoperiostální lalok. Aby se předešlo nedostatečnému krevnímu zásobení laloku s následnou atrofií a komplikacím při hojení, preparujeme vždy plný lalok. Pro snížení rizika otoků neodklápíme lalok přes mukogingivální linii.

“V takovém případě se nemusí nasazovat spona s kofferdamem jen na  nízký pahýl nebo dokonce jen na preendodontickou dostavbu, kde hrozí odtržení dostavby , ale díky odklopenému laloku je možný přístup až ke kosti. Okolo blány může sice trochu krvácet, ale tekutý kofferdam pomůže s izolací,” vysvětluje MDDr. Otrusina

Na zastavení krvácení se může použít oxycelulóza, kolagen nebo jen teflonová páska, zejména při okamžitém skenování po vytnutí papily. Největším pomocníkem je vlastní slina.

S laskavým svolením MDDr. Jiřího Otrusiny.

Závěr

V tomto článku jsme si přiblížili různé přístupy k managementu měkkých tkání v distálním úseku, vztah biologické šířky k protetické práci a rozdíly mezi typy preparací. Více o osteoplastice při hlubokých kazech se dozvíte v dalších článcích této série.

Rád bych poděkoval panu doktorovi Otrusinovi za rozhovor. Jeho práci můžete sledovat na jeho IG profilu.