Co chrání periodontální vlákna aneb proč je biologická šířka důležitá?

Jde o jedny z nejdůležitějších 2 milimetrů ve stomatologii. Zajišťují mechanickou ochranu periodontálním vláknům, spoluurčují úroveň marginální gingivy a bez nich by dlouhodobá stabilita implantátů či transplantovaných zubů nebyla možná.

V tomto článku nám MDDr. Michal Štefanatný, Ph.D. z Blanc Dental Studio přiblížil problematiku epitelového a pojivového attachmentu, které dohromady tvoří celek nazývaný suprakrestálně připojené tkáně. V závěru článku zmíníme, čeho bychom si měli být vědomi při preparaci, otiscích a nasazování fixní protetiky v souvislosti s připojením.

Co jsou suprakrestálně připojené tkáně (resp. biologická šířka)?

Pro pojmenování pojivového a epitelového attachmentu v současnosti preferujeme pojem „suprakrestálně připojené tkáně“. Jedná se o tkáně, které jsou uloženy ve 2 vrstvách nad sebou v koronálně-apikálním směru a tvoří mechanickou ochranu pro vše, co se nachází pod nimi (periodontální vlákna, kořen zubu, kost). Koronálněji se nachází spojovací epitel (o výšce přibližně 1 mm) a apikálněji je uložený pojivový attachment (o výšce také přibližně 1 mm). V populaci je výška těchto dvou suprakrestálně uložených vrstev variabilní, avšak v průměru dosahuje zhruba 2 mm. Výška připojených tkání se může lišit nejen u různých zubů v čelisti, ale i po obvodu jednotlivého zubu.

(Použito s laskavým dovolením MDDr. Michala Štefanatného, Ph.D.)

Vytvoří se BŠ za každých okolností?

Biologická šířka se u zubu vždy obnoví. Často ji můžeme pouze na krátkou dobu narušit (většinou iatrogenně). Například aplikací intraligamentární anestezie nebo vrtáčkem při preparaci. To však pro tělo nepředstavuje velký problém a BŠ se do týdne obnoví bez známek poškození. Častým příznakem narušení BŠ je krvácení. Musíme ho však umět odlišit od krvácení marginální gingivy, například při gingivitidě.

Jak rychle se obnoví BŠ?

Jak jsem zmínil již dříve, spojovací epitel se při iatrogenním poškození dokáže obnovit za týden. Problém může nastat v případě, kdy dochází k opakovanému narušování epitelového a pojivového attachmentu, kdy se tkáně nemají čas obnovit. Rozsah poškození hraje důležitou roli. Bodová perforace BŠ se zregeneruje rychleji než cirkulární narušení tkání kolem kořene. Nepříznivým faktorem je například vznik recesu při volbě nevhodné velikosti či způsobu zavedení retrakčního vlákna do sulku během protetického ošetření.

I při autotransplantaci zubů se spoléháme na to, že se BŠ velmi rychle obnoví. Pokud by se tak nestalo, periodontální vlákna by byla vystavena vyššímu riziku apikální migrace bakterií z ústní dutiny.

(Použito s laskavým dovolením MDDr. Michala Štefanatného, Ph.D.)

Rozdíl ve výšce a charakteru připojení u implantátů

Suprakrestálně připojené tkáně lze nalézt i u osseointegrovaných implantátů, avšak s tím rozdílem, že výška junkčního epitelu je 2 mm a pojivového 1 mm. Celkem se nad úrovní fixtury vždy vytvoří 3 mm připojených tkání. Pro upřesnění, vazivo se na implantát nebo jeho protetický komponent nijak nepřipojuje. Kolagenní vlákna běží pouze cirkulárně kolem implantátu. Připojené jsou tedy pouze dva milimetry epitelu nad ním.

Ochranu kosti osseointegrovaného implantátu tak zabezpečují pouze ty 2 mm epitelového připojení nad pojivem. Bodové narušení tohoto spojení 3-4 krát do roka, kdy tkáně vyšetřujeme při pravidelných kontrolách, pro ně nepředstavuje žádné riziko. Jak jsme si již opakovaně říkali, během několika dní se nám epitel obnoví. Horší to může být při jeho pravidelném narušování. Typickým příkladem je nesprávné používání zubní nitě při čištění, kdy si pacient toto spojení narušuje i několikrát týdně. Proto doporučuji raději mezizubní kartáčky.

Jaké materiály přejí vytvoření pevného spojení epitelu k protetickému komponentu?

Junkční epitel je přichycen k protetickému komponentu (abutmentu) nebo samotné korunce. Čím je materiál komponentu hladší, tím pevněji se na něj junkční epitel připojí. Mezi preferované materiály v subgingivální oblasti patří leštěný zirkon nebo titan. O něco pórovitější povrch má feldšpatická keramika, lithium disilikát nebo kompozit.

Jak reaguje dáseň na posunutí BŠ?

Při tlustém fenotypu gingivy je vyšší tendence k vytvoření parodontálního chobotu. U pacientů s tenkým fenotypem gingivy nemá dáseň dostatečnou šířku a tudíž ani oporu ve výšce, proto u nich můžeme častěji pozorovat vznik recesů.

Obezřetní bychom měli být například v případě používání vysokofrekvenčního proudu. Koncovkou se snažíme procházet po vnitřní straně volné gingivy, nikoli po jejím hřebeni. Můžeme si totiž snadno přivodit nenávratnou ztrátu výšky marginální gingivy. Naopak při chirurgickém prodloužení korunky je tento efekt žádoucí.

(Použito s laskavým dovolením MDDr. Michala Štefanatného, Ph.D.)

Jak může nevhodné použití retrakčního vlákna komprimovat BŠ?

Při volbě příliš velkého retrakčního vlákna zavedeného do sulku může dojít ke zhoršení cévního zásobení okolních tkání. Situaci může ještě zhoršit impregnace vlákna hemostatickým přípravkem nebo příliš dlouhá doba retrakce. Následně může dojít ke ztrátě attachmentu a k apikálnímu posunu BŠ. Pak můžeme být při předávání protetiky překvapeni, když uvidíme přechod mezi korunka / zub. Takový apikální posun marginální gingivy umí pěkně pokazit celkový dojem z estetické rekonstrukce. Jak se tomu vyhnout?

Obecně máme možnost použít pro zastavení krvácení po preparaci různé velikosti impregnovaných či neimpregnovaných vláken. První vlákno je neimpregnované a má za cíl mírně retrahovat měkké tkáně, nikoli je však anemizovat. Druhé, větší vlákno je často impregnované a zavádí se koronálně nad první vlákno a to pouze na krátkou dobu před zhotovením otisku nebo skenu. Impregnovaná vlákna jsou nasycena hemostatikem (např. Viscostat), které působí hemostaticky a brání přísunu krve do okolí vlákna. Jak pojivový, tak i epitelový attachment potřebují krev, protože právě s ní se k buňkám dostává kyslík a živiny. Pokud tomu tak není, může v krátké době návštěvy pacienta vzniknout nekróza.

V tomto článku jsme si řekli, co tvoří biologickou šířku, jaký je rozdíl mezi zubem a implantátem, jak reaguje na poškození nebo jak zabránit jejímu apikálnímu posunu při otiskování na fixní protetiku. Více o kurzech a práci MDDr. Michala Štefanatného, Ph.D. najdete na webu Blanc Academy nebo na Facebooku a Instagramu.