Přestože je Khouryho technika považována za zlatý standard horizontální kostní augmentace, rozhodně není vhodná pro začátečníky. Dr. Christopher Köttgen (DE) nám během svého teoretického i praktického semináře ukázal svou modifikovanou techniku horizontální augmentace, kterou ve své praxi používá již více než 10 let.
Proč Khouryho technika tak dobře funguje a jak ji můžeme využít?
Khouryho technika využívá následující tři principy, které z ní dělají přístup s prediktabilním výsledkem:
• stabilizace rány
• zachování prostoru
• primární hojení rány
Pokud je augmentát mechanicky narušen, nedochází ke vrůstání cév, což má za následek, že se augmentát nepřemění v kost. Při sinus liftu není třeba augmentát speciálne stabilizovat, protože membrána sinus maxillae poskytuje dostatečnou stabilitu a navíc augmentát není přímo v ústní dutině.
Při Khouryho technice se používá autologní kostní lamina z ramus mandibulae, která slouží jako stabilní kontejner pro rozdrcený augmentační materiál.
Při modifikovaném přístupu můžeme použít xenogenní kortikální lamelu, kterou lze na rozdíl od autologní kosti lépe ohýbat a řezat do požadovaného tvaru. Kortikální lamina se před aplikací na místo nechá 10 minut hydratovat ve fyziologickém roztoku. Materiál poskytuje augmentátu dostatečnou dlouhodobou podporu (6 měsíců), aby mohlo dojít k vaskularizaci.
Tím, že můžeme laminu vytvarovat do požadovaného tvaru, snižujeme riziko komunikace s ústní dutinou, a tím i riziko sekundárního hojení.
Základní předpoklady pro dlouhodobou stabilitu implantátu
Na začátku je třeba znát design implantačního systému, se kterým pracujete. U imediátní implantace se obecně považuje za bezpečné zatížení provizorní korunkou při primární stabilitě 25 Ncm za předpokladu, že máme kolem dokola implantátu kvalitní kost.
Délka implantátu je rozhodující zejména v prvních 3 měsících. V zásadě se nyní doporučuje volit implantáty s menším průměrem, aby bylo zachováno maximum prostoru pro tvorbu kosti v aproximálním prostoru, a tím se zajistilo, že papily zůstanou na svém místě.
Množství kosti (optimální je 1,5 mm bez defektu) a šířka dentogingiválního komplexu (alespoň 3 mm) jsou rozhodující pro dlouhodobou životnost implantátu. Při posuzování šířky DGK hodnotíme také vestibulární rozměr. Implantát musí být obklopen keratinizovanou gingivou.
V případě horizontálního defektu můžeme použít xenogenní materiál, který se pomalu resorbuje, a poskytuje nám tak dostatečný objem, což v tuto chvíli preferujeme. Naproti tomu autologní kost se může resorbovat až z 30 %, čímž ztrácíme objem. Naopak však poskytuje perfektní kvalitu kosti. Kompromisem je smíchání těchto materiálů při implantaci.
Díky prediktabilní augmentaci si můžeme dovolit umístit implantát do protetické polohy a nemusíme se řídit aktuální kostní zásobou, což je oproti minulosti velké zlepšení. Hovoříme tedy o "restoration-driven implant placement".
Proč jsme upustili od "bone blocks"?
Kostní bloky jsou zpočátku velmi stabilní, ale trvá poměrně dlouho, než se struktura reorganizuje a než dojde k průniku cév do celého objemu bloku. Po 3-5 letech můžeme na základě reorganizace bloku pozorovat mírnou resorpci kosti.
Použití xenogenních materiálů
V případech, kdy je naším cílem zachovat dostatečný objem, dáváme přednost xenogennímu materiálu před autologním. Při modifikované metodě používáme xenogenní kortikální lamelu fixovanou titanovými čepy k zajištění stability (jako u Khouryho techniky) v kombinaci s mletým xenogenním augmentátem obohaceným o vlastní kostní buňky pacienta.
V případě tenkého fenotypu dásně nebo při použití širší kortikální lamely chceme podpořit vaskularizaci lamely, ve které zpočátku nejsou žádné cévy. Toho lze dosáhnout použitím kolagenové membrány, kterou přes kortikální lamelu fixujeme periostálním stehem. Membrána Evolution se resorbuje během 2-4 týdnů.
Při výběru xenogenních augmentačních materiálů je třeba dbát na to, aby nebyly při zpracování vystaveny vysokým teplotám (až 1200 stupňů Celsia), což logicky znamená, že nejsou biologicky aktivní. Naopak materiál by měl obsahovat kolagen, stabilizovat krevní koagulum a být podobný lidskému genotypu (napr. prase).
Jak zajistit nerušené hojení?
"V Německu je běžnou praxí měřit hladinu vitaminu D3 v krvi před výkony spojenými s hojením kostí." Vitamin D3 je nezbytný pro tvorbu kalcitriolu, který řídí metabolismus a resorpci vápníku. Při současném užívání vitaminu D3 s vitaminem K2 dochází k lepší resorpci vápníku ze střeva a jeho ukládání do kostí.
V oblasti stehů by stehy neměly bránit prokrvení měkkých tkání. Neméně důležité je dostatečné uvolnění mukogingivální linie, aby nedošlo k přílišnému napnutí slizničního laloku. Lalok by měl pasivně přiléhat k místu sutury. Při uvolňování mukogingivální linie je důležité vést nástroj těsně pod povrchem, aby se přerušily svaly, které by vyvíjely tah na lalok při mimice pacienta.
Den po ošetření Dr. Koettgen doporučuje svým pacientům vypláchnout ústa chlorhexidinem. Pacienta je třeba varovat, aby nebyl při výplachu příliš razantní. "Zaznamenali jsme velké zlepšení poté, co jsme pacientům výslovně zdůraznili, aby ústa neproplachovali razantně. Stačí, když pacient nakloní hlavu na jednu stranu a roztok jemně omývá ošetřovanou oblast. Příliš razantní proplachování by mohlo vést k poškození stehů."
První buňky, které migrují do místa parodontu, jsou fibroblasty. Protože chlorhexidin má na fibroblasty cytotoxický účinek a inhibuje jejich proliferaci, pacient si začne vyplachovat ústa roztokem až druhý den po ošetření.
“Double layer technique” - postup
• Umístěte kortikální lamelu na 10 minut do fyziologického roztoku.
• Vyřízněte výřez z hliníkového obalu, ve kterém byl materiál zabalen, podle tvaru defektu (rsp. lamely).
• Pomocí hliníkové "šablony" vyřízněte laminu přesně do požadovaného tvaru.
• Připevněte laminu ke kosti pomocí pinů a kladívka.
• Do prostoru mezi kostí a laminou naneste xenogenní materiál.
• Pokud máme tenký fenotyp dásně, můžeme kortikální laminu překrýt membránou, která podpoří výživu a proliferaci měkkých tkání
• Sutura
• Po 3-6 měsících odstraníme piny, revidujeme stav. Pokud nebylo dosaženo požadovaného množství kosti, provedeme reaugmentaci a překryjeme další membránou.
Máme pro vás připravený i rozhovor s Dr. Köttgenem, který nám poskytl v průběhu školení.
Podívejte se na něj.
Další připravovaná školení najdete vždy na Dentamed vzdělávání
