Jak vytvořit léčebný plán u parodontologického pacienta ve zkratce: Rozhovor s MDDr. Šimonem Belákem, Ph.D.

"Imunitu pacienta nelze ovlivnit ani změřit. To, co ale můžeme sledovat, je pouze reakce na terapii," uvádí pan doktor. V tomto článku nás parodontolog MDDr. Šimon Belák z Blanc Dental provede procesem diagnostiky a následným návrhem terapie u pacienta s různě pokročilou parodontitidou. Pro více informací o kurzech a práci můžete sledovat newsletter Krok vpřed nebo Instagram Blanc Academy.

(S laskavým svolením MDDr. Šimona Beláka, PhD.)

Diagnostika

Klíčem k úspěšné léčbě parodontitidy je včasná a přesná diagnostika. Podle MDDr. Šimona Beláka, Ph.D., se nejčastější chyby dělají už při vyšetření a diagnostice. Při správné diagnostice na základě klinického obrazu přesně víme, jak postupovat, což pomáhá při správném nastavení terapie. K tomu nám slouží klasifikace parodontitidy z roku 2017 (staging a grading).

• Staging určuje závažnost onemocnění a zohledňuje i náročnost a komplexnost terapie, zejména na základě hloubky sondáže, přítomnosti vertikálních nebo furkačních defektů apod.
• Grading hodnotí riziko progrese onemocnění. Bere tak v úvahu i rizikové faktory, jako je např. kouření a diabetes. V průběhu paro-terapie je naším cílem eliminovat všechny rizikové faktory, čímž se může grading zlepšit.

(S laskavým svolením MDDr. Šimona Beláka, PhD.)

Mezi důležité parametry, které ovlivňují životnost zubů a prognózu parodontu, patří:

• Hloubka sondáže: Cílem terapie by měla být hloubka sondáže do 4 mm, což vede k dlouhodobé stabilitě, jelikož je tento prostor čistitelný.
• Přítomnost zánětu: Krvácení po sondáži (Bleeding on probing – BOP) znamená, že zánět stále přetrvává a může vést k dalšímu ústupu parodontu.
• Úroveň závěsného aparátu (Clinical Attachment Level – CAL): CAL ukazuje reálný stav závěsného aparátu. Je daná hloubkou sondáže a recesem měkkých tkání. Všeobecně platí, že zuby se zbytkovým attachmentem alespoň 20 % se snažíme zachránit.

(S laskavým svolením MDDr. Šimona Beláka, PhD.)

Nechirurgické vs. chirurgické přístupy

Výběr správné terapeutické strategie je klíčový pro úspěšnou léčbu parodontitidy. „Primárně se snažíme o to, aby pacient nemusel podstoupit chirurgickou terapii,“ zdůrazňuje doktor Belák. Ne každý pacient je indikován nebo chce podstoupit chirurgickou léčbu.

• Nechirurgická terapie: Zahrnuje odstranění supra- a subgingiválního biofilmu, eliminaci rizikových faktorů, jako například převislé výplně, a instruktáž pacienta o správné ústní hygieně. Po iniciální terapii následuje cca za 6 měsíců reevalulace stavu. Subgingivální ošetření lze opakovat i u pacientů, kteří nejsou indikováni k chirurgickému zákroku.
• Chirurgická terapie: Jestliže se po iniciální terapii nenaplnily cíle paro léčby (hloubka sondáže do 4 mm bez krvácení po sondáži), je možné uvažovat v určitých situacích o chirurgické terapii. Pacient by měl mít před chirurgickým zákrokem dobrou úroveň hygieny (plak skóre do 20–25 %). Existují dva hlavní typy chirurgické terapie: 
  • Resekční chirurgie: Indikací je hloubka sondáže 6 mm a více nebo furkační defekty. Při resekční chirurgii dochází k atrofii tkání.
  • Regenerativní chirurgie: Snaží se o obnovu tkání, indikací jsou nitrokostní defekty hluboké alespoň 3 mm nebo furkace druhého stupně.

Přístupovou chirurgii (access flap surgery) – otevřenou kyretáž – v dnešní době zvětšení a osvětlení provádíme minimálně.

Možnosti přístupu k nechirurgické terapii

„Nechirurgická terapie, jak ji provádíme, zahrnuje odstranění supra- i subgingiválního zubního biofilmu a kamene společně.“ Podle jiných protokolů se nejprve zlepší hygiena pacienta supragingiválně a teprve poté se provádí subgingivální ošetření.

Existuje několik důvodů, proč supra- i subgingivální zubní biofilm odstraňujeme najednou:

• Eliminujeme riziko vzniku paroabscesu, který může vzniknout, pokud se nejprve provede koronární scaling, čímž se stáhne gingivální manžeta.
• Při práci s mikroskopem je možné vidět subgingiválně (za cenu krvácení).
• Vyšetření (parostatus) přesně koreluje s aktuálním stavem během ošetření.
• Pacienti vidí obrovskou změnu již během prvního měsíce, což zlepšuje jejich motivaci.

„Na subgingivální ošetření používáme operační mikroskop, který nám umožňuje lépe kontrolovat a vyčistit ošetřovanou oblast. Díky mikroskopu a tomu, že tkáně nejsou pevně připojené, je můžeme relativně volně odtáhnout a podívat se subgingiválně, čímž se do značné míry eliminuje potřeba chirurgické terapie.“

„Výhoda otevřené kyretáže je pouze v tom, že operatér nebo lékař do místa nevidí, takže odtáhne dásně, vyčistí a vrátí zpět. Když se tam ale mohu podívat nechirurgicky se zvětšením a se světlem, bez nutnosti řezu, určitě bych si raději nechal udělat toto,“ uvádí doktor Belák

Fáze terapie

Léčba parodontitidy probíhá v několika fázích:

1. Odstranění supra- a subgingiválního biofilmu: Důkladné odstranění zubního plaku a kamene je základem úspěšné léčby.
2. Eliminace rizikových faktorů: Patří sem odstranění převislých výplní, extrakce zubů bez prognózy, zanechání kouření, kontrola diabetu a úprava léků, které mohou ovlivňovat parodont.
3. Provizorní rekonstrukce: Pokud je potřebná, měla by být dobře zhotovena, bez převisů a neměla by dráždit parodont ani přetěžovat zbývající zuby.
4. Definitivní rekonstrukce: Až po stabilizaci parodontu.
5. Udržovací terapie: Pravidelné monitorování stavu a profesionální čištění zubů jsou nezbytné pro udržení dosažených výsledků

Adjuvantní léčba

Adjuvantní léčba může být užitečná u pacientů s vysokým rizikem progrese onemocnění. „Antibiotická léčba se používá u nejrizikovějších pacientů (grade C, stage 4), není to standardní terapie,“ uvádí zdroj. Obvykle se používá kombinace amoxicilinu a metronidazolu. Jiné adjuvantní metody (chlorhexidin, metformin) nejsou zdokumentovány jako účinné.

Závěr

V neposlední řadě bych rád poděkoval doktorovi Belákovi za rozhovor a přejeme mu ještě hodně zachráněných zubů :)