“Magie” navigované chirurgie? - Rozhovor s MUDr. Alešem Váňou
Ačkoli se může zdát, že návrh chirurgické šablony patří spíše na digitální než medicínské pole, po naplánování a vytištění se dramaticky zkrátí operační čas na křesle. Na téma výhod a omezení šablony při navigované chirurgii se s námi pobavil implantolog MUDr. Aleš Váňa z AV dental.
(Obrázek byl použiť s laskavým svolením MUDr. Aleše Váni)
Spojení CBCT snímku s intraorálním skenem
“Dnes standardně děláme před každou implantací CBCT snímek. Jak se do ordinací postupně dostávají intraorální skenery, dává smysl spojit tyto dvě základní informace v plánovacím softwaru.”
“Na základě spárování informací z CBCT a intraorálního skeneru je možné získat dokonalý přehled o situaci, kde máme implantovat. Výhodou je, že si jako zubní lékař můžete digitálně “postavit zuby” do plánované protetické rekonstrukce. Následný impla návrh vychází tedy z protetického plánu. Zkrátka protetika určuje pozici zavedení implantátu.”
“Historicky jsme implantáty orientovali podle SX vakupresové dlahy, kterou si technik zhotovil na základě sádrového modelu. Následně jsme během implantace přikládali dlahu na zuby, čímž jsme si zpřesnili zavedení implantátu do proteticky požadované pozice.”
“Při solo implantaci se orientujeme podle okolních zubů a proto odchylka korektní polohy implantátu je poměrně malá. Nepřesnost se ale zvyšuje se zvětšujícím se defektem v zubním oblouku (tj. více chybějících zubů). Např. při implantaci u zkráceného zubního oblouku je orientace distálního implantátu daleko horší. Vzniká tak riziko, že implantát skloníte meziálně do pětky, distálně do sedmičky, nebo vám přístupová štola vyjde vestibulárně či palatinálně. Nejhorší situace logicky vznikají u bezzubých čelistí.”
(Obrázek byl použiť s laskavým svolením MUDr. Aleše Váni)
Nehledáme pozici implantátu per operačně
“S modernějším přístupem není nutné hledat pozici implantátů per operačně. Nemusíte improvizovat, nemusíte říkat sestřičce, jaké implantáty má vyndat ze šuplíku, protože je máte připravené k výkonu, co se týče platformy, délky, typu implantátů a máte přesně těch šest implantátů na celou čelist.”
“Existuje celá řada anatomických struktur, kterým je třeba se vyhnout a software je v tomto směru velmi cenný nástroj. Všechny potřebné informace dostanu ještě předtím, než pacienta usadíme na křeslo a já vím přesně, kam budu implantovat. Po spárování dat vidím, kde má být protetika, kde mám kost, výšku měkké tkáně a podle toho implantuji.”
V jakém programu je možné navrhovat a tisknout šablonu?
3Shape nabízí službu Implant Studio, která má dvě verze. V rámci “základní verze”, která se nazývá Implant Planner, jste schopni si navrhnout pozici implantátu/ů. To je nakonec odpovědnost lékaře operatéra. Distributor vám může nabídnout Implant Planner v rámci ceny skeneru nebo separátně. V principu není nutné mít intraorální skener, protože zubní technik si umí na základě modelu sken zhotovit sám. Následně zubní laboratoř s plnou verzí Implant Studia šablonu navrhne a vytiskne. Tisk pouze za použití Implant Planneru není možný.
(Obrázek byl použiť s laskavým svolením MUDr. Aleše Váni)
Kdy by mohla šablona překážet při implantaci?
“Jediný případ, kdy se šablona nedá využít, je v případě pacienta, který neotevře dostatečně ústa. Podobně jako je kontraindikováno endodontické ošetření u sedmičky, pokud pacient otevře ústa pouze na jeden prst. S použitím šablony potřebujete prostor na zorientování kolénka s vrtáčkem a implantátem. Řešením je tzv. “open sleeve” (doslovný překlad “otevřený rukáv”), kdy je na šabloně vyříznut otvor vestibulárně pro snadnější zavedení vrtáku. Šablonu doporučuji pak více vyztužit orálně, aby nepraskla. Materiál, z jakého je sleeve vytvořen, závisí na výrobci a může být buď kovový nebo plastový.”
“Na druhou stranu, když implantuji u šestky nebo sedmičky v dolní čelisti, tak šablonu velmi uvítám. Cením si na tom, že už nemusím kontrolovat moc směry implantátu, protože šablona vede vrtáky pasivně. Tato výhoda daleko převyšuje nějaký krátkodobý diskomfort pacienta, že musí na chviličku více otevřít ústa.”
Jaké metody zavádění přes šablonu existují?
“Záleží jestli chcete šablonu jen na pilotní vrták pro lepší orientaci (např. v bezzubých čelistech) a nebo full-guide implantaci včetně zavedení implantátu/ů přes šablonu. U pilot varianty dopreparujete štolu na potřebnou šíři z volné ruky. U full-guide implantace před zavedením fixtury vždy kontroluji preparační štolu pod operačním mikroskopem. Nespornou výhodou jsou flapless implantace, kdy pacienti nemají pooperační otok ani bolesti.”
(Obrázek byl použiť s laskavým svolením MUDr. Aleše Váni)
Časová úspora
“Plánování šablony zabere nějaký čas, který však ušetříme per operačně u křesla. V případě flap-less přístupu, kdy neodklápíme mukoperiostální lalok, jsme schopni implantovat ve velmi krátkém čase. Při konvenčním postupu s odklopením mukoperiostu zpravidla hledáme přesnou pozici pro zavedení implantátu/ů. To může být problém hlavně u full arch rekonstrukcí.”
Narozdíl u flap-less přístupu máme pozici fixtur předem jasně naplánovanou. Tato technologie nám umožňuje zavést 6 implantátů bez otoku, bez bolesti, bez stehů, proteticky s velmi přesnou pozicí. Takže nevím, proč bych měl trávit čas dvouhodinovým výkonem, když vlastní implantaci mohuu pacientovi zkrátit na 30 minut.”
“Musíme si uvědomit, co dnešní technologie umožňují. A to oprostit se od nastavení, že zubař pracuje jenom, když je u křesla. Designujeme chirurgický návrh a plánujeme u počítače tak, abychom zkrátili čas ošetření pacienta na křesle.”
Může šablona nahradit klasický postup?
“Nejdříve se musíte vyoperovat a teprve pak můžete pracovat s navigovanými postupy. Šablona se v ústech zafixuje a následně vy jako zubní lékař vrtáte v ústech jakoby naslepo. Proto je nutné nejdříve získat dostatečnou taktilní zručnost. Tím chci říci, že šablona je nadstavbou klasické implantologie.”
“Pro mladší kolegy může být přínosné si naplánovat pozici implantátu v Implant Planneru a svůj návrh poslat zkušenějšímu kolegovi ke kontrole a připomínkám. Takový mentoring se vám později vrátí formou dlouhodobě stabilních výsledků a vyhnete se četným komplikacím.”
(Obrázek byl použiť s laskavým svolením MUDr. Aleše Váni)
Děkujeme panu doktorovi za skvělý a velmi přínosný rozhovor a přejeme mu vše dobré. Pokud by vás téma navigované chirurgie zajímalo více, rádi vás uvidíme na některém ze školení od dr. Váni, zaměřených na digitální implantologii.
