Management měkkých tkání kolem implantátů - Rozhovor s MUDr. Martinem Tomečkem
Zubní implantologie prošla dlouhým vývojem a má ho ještě dlouhý před sebou. V posledních zhruba deseti letech se pozornost přesunula na zkoumání vlivu měkkých tkání v okolí implantátů, které, jak víme, ovlivňují nejen estetiku, ale také funkčnost. V tomto článku nás doktor MUDr. Martin Tomeček seznámí se základními principy dosažení obou. Co je to reverzní plánování? Jak dosáhnout co nejmenší ztráty měkkých a tvrdých tkání? Jaké techniky při tom používáme?
1. Jak vypadá plánování implantátů před ošetřením?
Abychom dosáhli co nejlepšího výsledku při ošetření dentálním implantátem, měli bychom volit přístup tzv. reverzního plánování. To znamená, že postupy a kroky se odvíjejí od finální situace, které chceme dosáhnout. V minulosti jsme plánovali umístění implantátu na základě úrovně kosti. Při reverzním plánování se však v situacích, kdy cílíme na maximální estetiku náhrady zubu implantátem, pozice fixtury odvíjí od naplánované ideální pozice, tvaru a objemu dásně. Nejdříve musíme vědět, jak vypadá cíl a potom se zamyslet, jak se k němu dopracovat.
Opakem je čistě chirurgický přístup, kdy se implantát zavádí do pozice podle množství dostupné kosti. Při takovémto ryze chirurgickém přístupu však není vždy možné dosáhnout požadované estetické rekonstrukce a mnohdy vede k protetickým i funkčním kompromisům.
Klíčové pro stabilitu měkkých tkání i kosti v okolí implantátu je, aby pozice implantátu i tvar protetických komponent ponechávala okolním tkáním dostatečný prostor. V opačném případě výsledek může být nestabilní. Stává se to, když korunka vytlačuje měkké tkáně příliš vestibulárně a měkká tkáň nemůže v tak tenké vrstvě přežívat.
Reverzní plánování se odvíjí od pozice a tvaru protetické korunky a požadovaného tvaru dásní. Při znalosti pravidel objemu, výšky a tvaru měkkých tkání, resp. protetiky následně analyzujeme, zda tomu okolí vyhovuje. Podle toho je pak třeba plánovat adekvátní techniku implantace a rekonstrukce alveolu.
(Zdroj: Shutterstock)
2. Je lepší augmentovat nejprve měkké tkáně nebo kost?
Oba přístupy mají své výhody. Obecně se však přiklání k názoru, že je výhodnější nejprve augmentovat kost. Protože podmínkou kostní augmentace je, aby byl augmentát překrytý sliznicí, bývá v některých nejnáročnějších situacích nutné nejprve augmentovat měkké tkáné.
Ve většině situací si ale poradíme tím, že dostatečně uvolníme měkké tkáně a překryjeme augmentát slizničním lalokem, abychom zajistili aseptické prostředí pro hojení kosti.
Při větších defektech však často nelze přesně odhadnout, kam se iatrogenně posune mukogingivální hranice. Povrch alveolárního výběžku a tedy i případné okolí implantátu by bylo tvořeno nekeratinizovanou sliznicí, případně malým objemem tkáně, což jsou v obou případech faktory značně kompromitující dlouhodobou stabilitu implantátu. Velmi často tedy následně řešíme měkké tkáně dodatečnou augmentací keratinizované sliznice a pojivové tkáně.
3. Je okamžité zavedení implantátu skutečně nejlepší způsob, jak zachovat výšku měkkých tkání?
Pro zachování co nejpřirozenějšího stavu měkkých tkání je imediátní implantace určitě nejlepší způsob. Kolapsu tvrdých tkání však zavedení samotného implantátu nezabrání. Zákrokem, který zabrání úbytku kosti je prezervace alveolárního výběžku (z ang. alveolar ridge preservation). Imediátně zavádíme implantát především kvůli dodání okamžité podpory měkkým tkáním, abychom zabránili jejich kolapsu.
Prakticky nikdy neprovádíme po extrakci zubu pouze zavedení implantátu s korunkou bez augmentace kosti, jejímž účelem je zabránění ztráty objemu alveolární kosti. Pokud bychom implantovali s augmentací kosti bez provizoria, měli bychom široký alveolární výběžek, ale stejně by nám zkolabovaly měkké tkáně. Jedná se tedy o 2 zákroky, které zubní lékař vykoná v ideálním případě během jednoho ošetření.
K atrofii měkkých tkání může dojít i bez atrofie kosti. V approximálním prostoru často dosahuje výška papily více než 5 mm, což se připisuje právě samotné přítomnosti zubu a attachmentu. Proto výška měkkých tkání nezávisí čistě od výšky kosti, ale i od opory, kterou poskytuje zub a parodontální vlákna. Kolaps měkkých tkání není závislý jen na objemu alveolární kosti, ale i na straně opory extrahovaného zubu.
To, co zmenšuje kolaps kosti, je zákrok prezervace alveolárního výběžku. Zákrok spočívá ve vyplnění lůžka materiálem, který je odolný nadměrně rychlé resorpci, tedy objemově stabilní. Za druhé by měl být osteokonduktivní (xenograft), či navíc osteoinduktivní (autologní čipsy z kompakty, dentin). Nejlepší možností je ale osteogenní materiál (maxilární kost s vysokým obsahem buněk).
4. Epitelový vs. vazivový štěp - rozdíly, techniky vedení řezů, palatinální odběr vs. jiné metody odběru u tenkého fenotypu
Ačkoliv se epitelový a pojivový štěp odebírají ze stejného místa, mají velmi odlišné indikace.
K odběru epitelového štěpu můžeme použít sliznici patra a tak nahradit nevyhovující mukózu keratinizující tkání. Při odběru z tvrdého patra získáváme štěp potřebné velikosti o tloušťce 1,5 - 2 mm. Fixovaný štěp musí být především stabilní, aby došlo k jeho revaskularizaci.
Pojivový štěp se na rozdíl od epitelového štěpu používá k doplnění objemu gingivy a de facto změně fenotypu tkáně. Při odběru využíváme nejčastěji jednu z těchto tří technik.
- Single incision technique: Tato technika umožňuje rychlejší a méně bolestivé hojení, protože je odebírána tkáň poněkud více pod povrchem sliznice, který je ponechán a v optimálním případě po odběru dále kryje donorové místo. Tímto způsobem snižujeme morbitidu, což je výhoda techniky z pohledu hojení odběrového místa. Nevýhodou je ale kvalita odebírané tkáně, která pochází z logiky odběru z hlubší partie patra a obsahuje obvykle větší množství tukové tkáně a slinných žláz submukózy na úkor denzního pojiva.
Povrchový patrový štěp: Při této technice vytínáme kompletně jeden až dva milimetry silnou vrstvu tkáně, která je tvořena především denzní pojivovou tkání lamina propria mucosae. Po odběru je ze štěpu odstraněna jen nejtenčí vrstva samotného epitelu. Výhodou je výrazně lepší kvalita získané pojivové tkáně s lepšími objemovými vlastnostmi, ale také naopak určité nevýhody, jako je nižší vaskularizace oproti předchozí variantě. Nevýhodou je také vznik denudovaného místa, které se hojí per secundam a pokud není místo chráněno, bývá značně bolestivé.
Odběr z tuber maxillae: Kvalita takto odebraného štěpu je vysoká z hlediska objemové stability, mnohdy je dostupné opravdu veliké množství tkáně. Odběr také obvykle umožňuje uzavření rány per primam a místo tak po zákroku působí minimální bolest.
(zdroj: Shutterstock)
5. Jakou specifickou roli hrají tvrdé a měkké tkáně? Co může nastat, když kolem implantátu není dostatek jedněch nebo druhých?
Kost a měkké tkáně především vytváří komplex a pro stabilní fungování dentálních implantátů jsou potřebné obě struktury. Byla by chyba domnívat se, že pro správné fungování “nitrokostních” implantátů je zásadní pouze kost. Klíčovou roli hrají zrovna tak měkké tkáně.
Alveol se sliznicí můžeme je připodobnit budově domu, kdy pevné stěny reprezentují kost a střechou jsou měkké tkáně. Pokud do domu zatéká, stěny mohou být sebepevnější, ale i tak se po čase rozpadnou. Měkké tkáně jsou jakousi bariérou, ochranou, těsněním chránícím kost, která je sice mechanicky pevná, ale biologicky snadno zranitelná.
6. Jak na atraumatickou extrakci?
Cílem je vytrhnout zub tak, aby podmínky pro růst kosti v hojícím se extrakčním lůžku byly co nejpřívětivější. Atraumatická extrakce musí být vždy jen tak razantní vůči okolním tkáním, aby bylo možno odstranit extrahovaný zub a také všechny nečistoty potenciálně komplikující hojení lůžka.
V minulosti při zlomení kořene bylo nešvarem odstraňovat okolní kost, abychom byli schopni dobře uchopit kořen do extrakčních kleští nebo luxovat. V dnešní době bychom to měli považovat za chybu. Prostor pro luxaci kořene bychom měli získávat spíš na úkor extrahovaného zubu, než okolního alveolu, který bude jediným zdrojem novotvořené kosti zarůstajícího defektu. Proto není prozíravé tuto strukturu oslabovat nebo dokonce destruovat.
Podmínkou následné novotvorby kosti v extrakční ráně je, že uvnitř zubního lůžka se nebude nacházet cizí těleso působí anti-osteogenně. Tím může být například fragment kořene, ale často k narušení hojení stačí ponechaný kousek kořenové výplně původně přetlačený přes apex endodonticky ošetřeného zubu.
Snaha těla resorbovat a zbavit se cizího tělesa jde proti procesům vedoucím k zahojení a vytvoření kosti. Pokud po 2-3 měsících po extrakci není lůžko vyplněné minimálně vláknitou kostí, můžeme předpokládat, že se v lůžku nachází těleso bránící růstu kosti.
8. Jak používáte IO skener a digitální pracovní postup při implantacích?
Zubní lékaři často zvažují pořízení IO skeneru především jako moderní alternativu ke konvenčnímu otiskování. To, co ale IO skener a celý koncept digitální stomatologie přináší, jsou výhody daleko přesahující jen prostou náhradu otiskovacích hmot. V implantologii můžeme přínos digitálního workflow, který stojí na intraorálním skenování, rozdělit do tří kategorií:
- diagnóza, analýza a plánování implantologického ošetření
- zpřesnění implantace při samotném chirurgickém zákroku
- komunikace se zubní laboratoří
IO skener umožňuje v kombinaci s dalšími digitálními nástroji, jako je digitální fotografie (či obličejový scan) a samozřejmě CBCT prakticky dokonalý komplexní pohled na výchozí situaci, čímž můžeme tak předejít různým komplikacím. Standardním postupem, jak zjistit množství a stav kosti, bylo nutné odklopení laloku a vizuální inspekce kvantity a kvality kosti, resp. zda není nutná augmentace kosti. Na základě skenu a CT můžeme s velkou přesností zjistit, zda pacient potřebuje kostní augmentaci nebo ne.
Je na nás, zdali chceme spoléhat na prvotní analýzu a přizpůsobovat tomu náš postup nebo přizpůsobovat naše kroky tomu, co jsme zjistili při analýze. Otázkou je, co je pro nás výhodnější a žádoucí modifikovat.
Můžeme trvat na prvotní analýze, zhotovit provizorní protetiku a pomocí chirurgických technik přizpůsobit pozici implantátu protetice. Typicky naplánujeme imediátní implantaci, podle toho chirurgickou šablonu a provizorní korunku. Realita se však běžně mírně odchyluje od plánování.
V minulosti jsme věděli zhotovit protetiku jen na základě otisku. Nyní už můžeme vyrábět protetiku na základě virtuálního plánování, což zkracuje dobu ozubení pacienta.
Pane doktore, děkujeme vám za Váš čas a přejeme vám vše dobré. Více informací o kurzech, které nabízí pán doktor Martin Tomeček a jeho kolegové v 3DK, najdete na webových stránkách kliniky v sekci "vzdělávací akce".
