Zdroj: Dr. Giacomo Fabbri, Science First Journal Volume 7 Issue 1 2025
Ohlédnutí, které pomáhá jít dopředu
Často oslavujeme rychlá vítězství. Ale skutečnou zkouškou je čas. Co se zdá být úspěchem na začátku, nemusí obstát po deseti, patnácti nebo dvaceti letech. Z mé zkušenosti je dlouhodobý úspěch dán stabilitou celého periimplantátového komplexu, zejména bariéry měkkých tkání. A právě tady už protetický design není jen důležitý, ale zcela klíčový.
Dr. Giacomo Fabbri
Otázka bariéry
Všichni jsme se setkali s případy, kdy je implantát dobře integrován, objem tkání je dostatečný a estetický výsledek je přijatelný. Přesto se v průběhu času objeví marginální úbytek kosti nebo recese měkkých tkání. Nejde o jednoznačné selhání, ale o známky biologické nestability. Tyto změny se neobjevují pouze v regenerované kosti, ale i u okamžitých implantací, a to i v přítomnosti sousedních zubů. Mírný kolaps papily, určitá míra recese a úbytek kosti ukazují na zranitelný nebo nestabilní uzávěr měkkých tkání.
Porozumění rozhraní měkkých tkání
Výzkumy ukazují, že bariéra měkkých tkání kolem implantátů se zásadně liší od bariéry kolem přirozených zubů. Podle studie Stanfordovy univerzity, která porovnávala junkční epitel v obou případech, je v okolí zubů tato bariéra pevnější a je podpořena bohatou populací kmenových buněk.¹ V okolí implantátů však tato biologická opora chybí. Výsledkem je slabší a zranitelnější rozhraní.
Chceme-li tomuto rozdílu lépe porozumět, je třeba podrobněji zkoumat adhezi, například koncentraci hemidesmozomů v tkáních, které představují klíčové adhezivní struktury. Jedna z našich nedávných studií ukazuje, že nejvyšší koncentrace hemidesmozomů se nachází na rozhraní mezi pojivovou tkání a junkčním epitelem.² Právě tato oblast je klíčovou zónou, na kterou musíme zaměřit své úsilí, pokud chceme zlepšit integraci měkkých tkání.
Toto rozhraní však potřebuje čas k dozrání. Nedávná studie na zvířecím modelu naznačuje, že úplné dozrání měkkých tkání trvá déle než maturace kosti. To je překvapivé, protože jsme jako klinici vždy předpokládali, že měkké tkáně se hojí rychleji než kost, což jsme spojovali s rychlostí epitelizace po poranění. Naproti tomu tato nová data ukazují, že i když epitelizace probíhá rychle, v hlubších vrstvách tkáně nadále dochází ke změnám, které ovlivňují hemidesmozomální připojení, buněčnou proliferaci a imunitní odpověď.² Úplné dozrání tedy vyžaduje trpělivost. Právě proto musí naše klinické protokoly respektovat biologické načasování.
Novější data naopak ukazují, že i když epitelizace proběhne rychle, v hlubších vrstvách dál pokračují procesy, které ovlivňují hemidesmozomální úpon, buněčnou proliferaci i imunitní odpověď. Úplná maturace proto vyžaduje trpělivost. A právě proto musí naše klinické protokoly respektovat biologický čas.
.png)
Emergence profil: dva prostory, dvě funkce
Pro lepší pochopení komplexity lze emergence profil rozdělit do dvou samostatných kompartmentů: biologický prostor a restorativní prostor.³
Biologický prostor
Biologický prostor představuje hlubší zónu. Zahrnuje pojivovou tkáň a bazální část junkčního epitelu. Právě zde potřebujeme zajistit adhezi a stabilitu. Materiály použité v této oblasti musí být biokompatibilní, sterilní a optimalizované pro adherenci měkkých tkání. Nejvhodnější volbou jsou titan a zirkon.
Protetický prostor je uložen více koronálně. Jedná se o zónu estetiky a hygieny. V této oblasti potřebujeme materiály, které lze dobře čistit a které zároveň splňují estetické nároky. Vždy musí být (i) morfologie, (ii) materiál a (iii) klinický postup přizpůsobeny specifickým biologickým a funkčním požadavkům každého z těchto kompartmentů.
Morfologie
V biologickém prostoru by měl být emergence profil rovný nebo mírně konkávní. Tím se vytváří prostor pro měkké tkáně a zároveň se předchází tlaku na vrcholy kosti. Takové uspořádání respektuje biologické principy.⁴
V protetickém prostoru by měl být profil anatomický. Musí poskytovat oporu měkkým tkáním a obnovovat jejich přirozené kontury. Zároveň však musí umožňovat snadné čištění, protože právě tato oblast představuje zónu dlouhodobé údržby.
Pokud v biologické zóně postupujeme s formováním emergence profilu příliš rychle nebo příliš hluboko, zvyšujeme riziko kostní resorpce. To potvrzují studie. Ideální konfigurace zahrnuje biologický prostor o velikosti alespoň 2 mm a protetický prostor o velikosti maximálně 3 mm v estetické zóně. V posteriorních úsecích může být protetický prostor o něco menší, přibližně 1,5 mm, protože estetické nároky jsou zde nižší. Protetický prostor by přitom nikdy neměl přesáhnout 3 mm. Hlubší protetické rekonstrukce se hůře čistí a udržují.
V posteriorním úseku zavádím implantáty do hloubky 4 mm, ve frontálním úseku 4 až 6 mm apikálně od volného okraje bukální gingivy.
Volba materiálu
Volba materiálu není jen otázkou estetiky. Je především otázkou biologie.
V protetickém prostoru potřebujeme materiály, které umožňují snadné čištění a zároveň splňují estetické nároky. Leštěný zirkon, sklokeramika i PMMA jsou v této zóně přijatelné, avšak pouze zde. Právě v této oblasti pracuje zubní technik, nikoli v hlubších vrstvách.
V biologickém prostoru naopak potřebujeme materiály, které podporují adherenci měkkých tkání. Musí být sterilní, biokompatibilní a musí mít odpovídající chemické vlastnosti povrchu. Ideální volbou jsou anodizovaný titan a zirkon. Naše nedávná studie porovnávala anodizované abutmenty s machined abutmenty.⁵ U povrchu Xeal™ byla prokázána rychlejší adherence měkkých tkání a lepší integrace. To ukazuje, že chemie povrchu představuje další klíčový směr vývoje protetického designu, jehož cílem je podpořit rychlejší a pevnější adherenci buněk a zdravější imunitní odpověď.
Klinický přístup
Dalším klíčovým principem je vyhnout se opakovanému rozpojování spojení. Pokaždé, když sejmete a znovu nasadíte abutment, narušíte uzávěr měkkých tkání. Zavádíte kontaminaci a zhoršujete podmínky hojení. Právě proto je přístup „one abutment, one time“ z hlediska estetiky nejvhodnější. Definitivní abutment zavádím již v průběhu chirurgického výkonu a následně jej již nesnímám. Veškerá další protetická práce pak probíhá na úrovni měkkých tkání. Provizorium lze v případě potřeby opakovaně sejmout a znovu nasadit, ale rozhraní implantát–abutment i pás hemidesmozomů zůstávají nedotčeny.
V jedné ze studií jsme tento přístup hodnotili nejen z hlediska zachování kosti, ale také z pohledu zdraví měkkých tkání pomocí STL analýzy.⁶ Ve většině případů jsme pozorovali nejen lepší stabilitu kosti, ale dokonce i její přírůstek. Výsledky v oblasti měkkých tkání byly rovněž významně příznivější.
Načasování je rozhodující
Čas představuje kritický faktor, zejména při práci s GBR nebo s pojivovými štěpy. Nemůžeme očekávat, že se nová papila vytvoří během dvou týdnů. Je nutné vyčkat a umožnit tkáním dozrát.
V některých případech měkké tkáně nejprve tvarujeme pomocí provizorní rekonstrukce ještě před zavedením implantátu. Vytvoříme papilu a definujeme emergence profil. Teprve poté zavádíme implantát flapless přístupem. Výsledkem je stabilní a estetický výsledek s minimálním narušením měkkých tkání.
To je princip přístupu „prosthetics first“. Nejprve tkáně (znovu) vytvoříme a vytvarujeme, teprve poté zavádíme implantát. Tato posloupnost respektuje biologické principy a zvyšuje předvídatelnost výsledku.
Vize dlouhodobého úspěchu
Dosažení úspěchu v implantologii vyžaduje harmonické propojení protetické a chirurgické složky. Nevhodný protetický design může kompromitovat i sebelepší kostní augmentaci. Právě proto musí obě disciplíny úzce spolupracovat. Digitální workflow nám pomáhají plánovat i provádět léčbu s vysokou přesností, klíčem je však porozumění biologii a její respektování.
Každý pacient je jiný. Každý případ je jedinečný. Výsledek ovlivňuje parodontologická anamnéza, celkový zdravotní stav i imunitní odpověď. Dnes už víme, že i samotný povrch abutmentu může měnit hladiny cytokinů v sulku.
Vstupujeme do nové éry. Éry, v níž protetický design není pouze mechanickou, ale i biologickou záležitostí. Éry, v níž se chemie povrchu, emergence profil a správné klinické načasování spojují k dosažení dlouhodobě stabilních a předvídatelných výsledků.
To je cesta do budoucna. A začíná porozuměním bariéře měkkých tkání.
Literatura
1. Yuan X, et al. J Clin Periodontol. 2021;48(5):745–753
2. Aellos F, et al. J Clin Periodontol. 2024;51(7):806–817
3. Fabbri et al. Defining the biological and restorative rooms for implant emergence profile. Int J Periodontics Restorative Dent. In press
4. Esquivel J, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2021;41(1):79–86
5. Dworan J, et al. J Dent Res. 2025;104(3):270–279
6. Fabbri G, et al. J Clin Med. 2021;10(8):1594
